일련번호
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관리구분
①점검결과
②조치할 내용
소방법령 위반사항
화재예방조례 위반사항
기타 위반사항
관계자료 :
년 월 일
소방서장 귀하
예방검사관(경방조사관)
소속 : 계급 : 성명 : (서명)
관계인
③대상명
④주소
⑤성명
⑥직위
⑦전화
⑧의견진술
위 사실을 확인하고 서명 합니다
(서명 또는 인 )