제조소등정기점검결과보고서 |
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점 검 자 |
①소 속(업 체 명) |
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②성 명 |
③주민등록번호 |
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성 능 시 험 자 |
④지 정 번 호 |
⑤지정 연월일 |
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⑥대 표 자 |
⑦주민등록번호 |
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⑧사무소소재지 |
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점 검 대 상 |
⑨제 조 소 명 |
⑩저장시설구분 |
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⑪위 치 |
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⑫탱 크 용 량 |
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⑬탱 크 형 태 |
□횡형 □종형 □압력 □비압력 |
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⑭탱 크 재 질 |
⑮판 의 두 께 |
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<16>탱 크 규 격 |
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점 검 사 항 |
<17>점 검 종 류 |
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<18>점 검 내 용 |
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<19>점 검 결 과 |
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소방법시행규칙 제10조의5의 규정에 의하여 위와 같이 위험물제조소등의 정기점검결과를 보고합니다. 년 월 일 직 위 성 명 서명(인) 소방서장 귀하 |
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※ 구비서류 1. 위험물탱크안전성능시험자 지정서 사본 1부 2. 비파괴시험성적서(별지 제27호의2 내지 제27호의5서식중 해당시험성적서) 1부 |
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21024-30011보 210㎜×297㎜
95.11.10 승인 (신문용지 54g/㎡)