(앞 쪽)
위험물안전관리업무대행(해지)신고서 |
처리기간 |
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즉 시 |
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대행기관 |
기관명 |
지정번호 |
전화번호 |
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주 소 |
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대표자 |
주민등록번호 |
- |
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배 치 할
안전관리 |
책 임
관리자 |
성 명 |
주민등록번호 |
자격구분 |
비 고 |
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보조원 |
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제조소등 |
업체명 |
제조소등 종류 |
전화 |
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주 소 |
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대표자 |
주민등록번호 |
- |
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취 급 위험물 |
유 별 |
품 명 |
수 량 |
배 수 |
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소방법시행규칙 제19조의3제3항의 규정에 의하여 위와 같이
신고합니다. 년 월 일 신고인 대행기관 대표자 (서명 또는 날인) 제조소등 대표자 (서명 또는 날인) 귀 하 |
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구비서류 1. 위험물안전관리업무대행기관지정서 사본 1부 2. 안전관리자의 국가기술자격(위험물안전관리자)수첩 3. 배치할 안전관리자가 안전관리업무를 대행하고 있는 위험물제조소등의 허가증 사본 각 1부 |
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21024-20311민 210㎜×297㎜
97.8.18 승인 (보존용지(2종) 70g/㎡)
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(뒷 쪽)
위험물안전관리업무 대행 위험물제조소등 현황 |
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제조소등명칭(상호) |
전 화 번 호 |
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대 표 자 |
주민등록번호 |
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설 치 위 치(주소) |
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위 험 물 현 황 |
유 별 |
품 명 |
수 량 |
배 수 |
제조소등명칭(상호) |
전 화 번 호 |
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대 표 자 |
주민등록번호 |
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설 치 위 치(주 소) |
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위 험 물 현 황 |
유 별 |
품 명 |
수 량 |
배 수 |
제조소등명칭(상호) |
전 화 번 호 |
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대 표 자 |
주민등록번호 |
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설 치 위 치(주 소) |
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위 험 물 현 황 |
유 별 |
품 명 |
수 량 |
배 수 |
위험물 안전관리업무 대행 위험물제조소등 위치도 |
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