소 방 시 설 실 적 증 명 서 |
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①상 호(명 칭) |
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②대 표 자 |
③주민등록번호 |
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④영업소 소재지 |
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공 사 시 공 내 역 |
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⑤관련번호 |
⑥ 공사명 |
⑦ 계약액 |
⑧ 착 공 연월일 |
⑨ 준 공 연월일 |
⑩ 기성액 |
⑪ 수령액 |
⑫수 령 연월일 |
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소방법시행규칙 제65조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 소방시설공사를 시공한 실적이 있음을 증명하여 주시기 바랍니다. 붙임 : 소방시설공사의 도급계약서 사본 1부 년 월 일 신청인 서명(인) (발주자) 귀하 |
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위 사실을 증명합니다. 년 월 일 (발주자) 서명(인) |
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21024-23411일 210㎜×297㎜
92.9.1 승인 (신문용지 54g/㎡)